尊敬的李艷委員：

　　您提出的《關于完善我市智慧醫(yī)保建設促進健康盤錦戰(zhàn)略實施的提案收悉》，現解釋如下：

　?。ㄒ唬╆P于第103號提案，我單位認為按照提案中提出的五點問題進行如下反饋：

　　1.關于醫(yī)保信息系統(tǒng)不獨立的問題。

　　2019年3月根據盤委辦[2019]7號文件的三定方案內容，盤錦市醫(yī)療保障事務服務中心內設機構設立稽核與信息科,該科室負責全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經辦業(yè)務及參保繳費情況內控稽核工作，并負責全市醫(yī)療保障信息網絡系統(tǒng)建設、運行、維護和相關數據的統(tǒng)計、分析、上報工作?？剖胰藛T編制5名，現在職人員4名，其中：原新農合

　　轉隸人員1名、退役士兵1名、遴選計算機專業(yè)技術

　　人員2名。

　　2019年11月國家醫(yī)療局在全國醫(yī)保系統(tǒng)開展了信息業(yè)務編碼標準數據庫動態(tài)數據的采集工作，在國家頂層設計的前提下，為未來醫(yī)保信息系統(tǒng)脫離原人社信息系統(tǒng)打下堅實基礎，同時，市醫(yī)保已與東軟公司協(xié)定建立了醫(yī)保專屬運維團隊，有效的解決了系統(tǒng)運行中突發(fā)的各種問題。

　　2.關于業(yè)務經辦程序較落后的問題。

　　目前市醫(yī)保局在公共業(yè)務方面逐步優(yōu)化經辦流程，已啟動縣、區(qū)經辦城鄉(xiāng)居民轉職工、職工轉城鄉(xiāng)居民、跨區(qū)域居民參保“一站式”窗口辦理業(yè)務，有效的解決了老百姓跨區(qū)兩頭跑的問題。并與東軟公司協(xié)商，對現有系統(tǒng)進行功能及模塊升級改造，有效利用APP平臺、手機電子憑證等先進的信息技術，開放部分數據端口，實現網上對賬、電子對賬單等功能，為百姓提供便捷有效的服務。

　　3.完善智慧醫(yī)保建設，不斷豐富智慧醫(yī)保內涵。

　　盤錦市醫(yī)保局已要求我市醫(yī)療保障信息化系統(tǒng)開發(fā)單位加快智慧醫(yī)保APP項目的設計和開發(fā)工作，規(guī)劃建設中的智慧醫(yī)保APP功能包括信息查詢、業(yè)務經辦、醫(yī)療便民服務三大類。信息查詢包括：參保人醫(yī)保參保信息、繳費明細、賬戶余額、醫(yī)療消費明細、定點機構信息等服務；業(yè)務經辦包括：醫(yī)保關系轉入轉出申請、異地安置申請與查詢、異地急診報案、靈活就業(yè)人員與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費等功能；醫(yī)療便民服務包括：藥店掃碼購藥、在線掛號、診間結算、化驗單查詢等功能；其中醫(yī)療便民服務功能的實現，需要各定點醫(yī)療機構信息化部門的全力配合，以早日實現數據和信息共享，為廣大參保人員提供相應的惠民便民服務。

　　4.加強醫(yī)保智能監(jiān)管能力，提升監(jiān)管效率。

　　為提升醫(yī)保稽核工作精細化、信息化水平，市醫(yī)保局改革以往以現場稽查和病歷審核為主的稽核方式，使醫(yī)?；伺c智能化發(fā)展有機融合，擬建立起醫(yī)保智能稽核系統(tǒng)。該系統(tǒng)以我市醫(yī)保政策、三大目錄（藥品目錄庫，診療庫，服務設施設備庫）和臨床知識庫為基礎，設置區(qū)域審核規(guī)則，涵蓋醫(yī)療行為、不合理用藥、不合理診療、重復收費等，對醫(yī)保費用的合法性、合規(guī)性、合理性進行全方位的智能審核。系統(tǒng)后續(xù)還將增設對參保人員及醫(yī)療機構醫(yī)務人員黑名單管理模塊，進一步加強醫(yī)?；鹂茖W監(jiān)管。

　　5.引入醫(yī)保第三方監(jiān)管機制，減少政府壓力。

　　市醫(yī)保局依據國家醫(yī)療保障局有關文件精神，以及相關改革發(fā)展要求，以創(chuàng)新社會治理為目標，采取政府購買服務的方式，積極探索建立第三方機構參與醫(yī)保監(jiān)管工作新機制。擬經市醫(yī)療保障局通過公開招標、協(xié)議委托，由商業(yè)保險公司設置并成立醫(yī)保監(jiān)管中心，該中心主要通過“兩定”機構專項巡查稽核、醫(yī)保違規(guī)線索審核、住院病歷評審等手段，配合市醫(yī)保局共同維護醫(yī)?；鸢踩?，切實保障參保人員權益。醫(yī)保監(jiān)管中心將協(xié)助市醫(yī)保局建立集“政府監(jiān)管、第三方監(jiān)管、科技監(jiān)管、人民監(jiān)管”為一體的醫(yī)保基金監(jiān)管體系，充分發(fā)揮第三方主體在基金監(jiān)督方面的作用，有效遏制欺詐騙保行為。與此同時，醫(yī)保局還對醫(yī)保監(jiān)管中心采用績效考核制度，強化醫(yī)保監(jiān)管主體責任，避免出現“一托了之”的現象。建立醫(yī)?；鸬某跣氖潜Ｕ先嗣窠】?，職能部門的使命是守護好百姓的“救命錢”。立足問題導向、即知即改，我市引入第三方監(jiān)管醫(yī)?；?，這是主題教育中的又一項惠民成果，可以更好地保障醫(yī)?；鸬陌踩?，有效緩解民眾“看病貴”問題。醫(yī)保監(jiān)管中心的成立，也標志著我市醫(yī)療保險監(jiān)管工作向基金監(jiān)管專業(yè)化、精細化、科學化、高效化的方向推進一大步。

　　感謝您多年來對醫(yī)療保障的支持，下一步我局將按照深化醫(yī)改總體要求，按照國家、省醫(yī)保局文件的要求，會同有關部門，在認真聽取專家和社會各界意見的基礎上，以國家層面政策有支撐、國家和省醫(yī)保局有文件、系統(tǒng)開發(fā)經費有保障為前提，在現有醫(yī)保系統(tǒng)基礎上開發(fā)完善我市智慧醫(yī)保建設，為實現我市和諧醫(yī)保、惠民醫(yī)保和健康盤錦戰(zhàn)略實施做出努力。 

　　盤錦市醫(yī)療保障局

　　2020年07月15日