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    門診共濟(jì)保障機(jī)制改革是怎么回事?權(quán)威解答來了→

    發(fā)布時(shí)間:2023-02-16 信息來源:盤錦發(fā)布 瀏覽次數(shù):931

    門診共濟(jì)保障機(jī)制改革熱點(diǎn)問答



      一、醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶為什么要實(shí)行改革?

      為更好解決職工醫(yī)保參保人門診保障問題,切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),國務(wù)院、遼寧省相繼出臺政策,要求各地推動職工醫(yī)保門診保障由個(gè)人積累模式向社會互助共濟(jì)模式轉(zhuǎn)變,改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法,提高門診統(tǒng)籌保障水平,減輕群眾特別是患病率較高的老年群體的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。主要原因如下:

      (一)門診醫(yī)療費(fèi)用增長顯著。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展,越來越多疾病的檢查及治療都要在門診進(jìn)行,比如CT檢查、胃腸鏡治療等,門診醫(yī)療費(fèi)用自然也越來越高,個(gè)人賬戶對門診醫(yī)療費(fèi)的保障越來越難以滿足門診就醫(yī)需求,年老、體弱人群的個(gè)人賬戶使用完后,門診醫(yī)療費(fèi)用需全額現(xiàn)金負(fù)擔(dān),個(gè)人負(fù)擔(dān)沉重。

     ?。ǘ┢胀ㄩT診費(fèi)用無法報(bào)銷。盤錦市參保職工在醫(yī)院門診醫(yī)療費(fèi)用都依靠個(gè)人賬戶資金或現(xiàn)金支付,一部分未納入門診慢性病管理,需要長期用藥的患者門診醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)比較重,迫切需要建立門診共濟(jì)保障制度。

     ?。ㄈ﹤€(gè)人賬戶沒有互助共濟(jì)功能。個(gè)人賬戶的資金,均由參保人各自使用,疾病少的,積累結(jié)余較多,而真正多病、重病的,個(gè)人賬戶資金又遠(yuǎn)不夠用,發(fā)揮不了醫(yī)保的互助共濟(jì)作用,個(gè)人賬戶共濟(jì)性不夠、減輕患者負(fù)擔(dān)效果不明顯等問題凸顯。


      二、個(gè)人賬戶改革從國家到省市如何逐步推行?

      為更好解決職工醫(yī)保參保人門診看病報(bào)銷問題,切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),黨中央、國務(wù)院在2020年和2021年就個(gè)人賬戶改革先后作出了決策部署?!吨泄仓醒?國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)提出“改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶,建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制”,《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)明確“改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。退休人員個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入,劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本意見實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后,增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障,提高參保人員門診待遇”。
      遼寧省人民政府辦公廳于2021年12月31日印發(fā)了《關(guān)于建立健全全省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》(遼政辦〔2021〕39號),要求省內(nèi)各地市應(yīng)于2022年底前完成門診共濟(jì)保障機(jī)制改革。
      按照國家、省統(tǒng)一部署,我市已于2022年12月1日提前完成此項(xiàng)改革,改革后增加的統(tǒng)籌基金用于門診共濟(jì)保障,提升參保人員門診待遇。


      三、盤錦市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)是如何確定的?

      盤錦市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的劃入標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照遼寧省的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。遼寧省人民政府辦公廳《關(guān)于建立健全全省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》(遼政辦〔2021〕39號)規(guī)定“享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入,劃入額度為統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金月平均水平的2%”,即2022年度全市參加職工醫(yī)保退休人員基本養(yǎng)老金月平均的2%。經(jīng)計(jì)算,改革后盤錦市退休人員月劃入金額為66元,扣除長護(hù)險(xiǎn)金額6元,實(shí)際劃入60元,劃入金額僅低于沈陽、大連市,居全省第三位。


      四、職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革與門診保障機(jī)制的關(guān)系?


      這次改革是轉(zhuǎn)變門診保障機(jī)制,門診費(fèi)用由靠個(gè)人賬戶積累保障轉(zhuǎn)為互助共濟(jì)保障,由統(tǒng)籌基金報(bào)銷部分費(fèi)用,體現(xiàn)保險(xiǎn)互助共濟(jì)、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的作用。通過改革減少劃入個(gè)人賬戶的資金,增加統(tǒng)籌基金收入,實(shí)現(xiàn)資金的籌集。簡單說就是通過“一減一增”的方式建立門診共濟(jì)保障機(jī)制,實(shí)現(xiàn)職工群體間的“利益置換”,減輕常見病和多發(fā)病患者的門診經(jīng)濟(jì)分擔(dān),更好地體現(xiàn)社會保險(xiǎn)的共濟(jì)互助屬性,也就是“人人為我、我為人人”。


      五、職工門診統(tǒng)籌制度的待遇標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷范圍是什么?

      一個(gè)自然年度內(nèi),普通門診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)為300元,年度最高支付限額為3000元。在職職工在三至一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)門診就醫(yī)的報(bào)銷比例為50%—60%,退休人員在此基礎(chǔ)上提高5%,傳染病、精神疾病??漆t(yī)療機(jī)構(gòu)(含醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神疾病科室)在對應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別的基礎(chǔ)上提高5%。
    參保人員在我市醫(yī)保定點(diǎn)的各類醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院等醫(yī)療機(jī)構(gòu),在門診就醫(yī)的胃腸鏡等治療項(xiàng)目,CT、彩超、核磁共振等檢查項(xiàng)目,又如因發(fā)燒、感冒、胃痛需在門診就醫(yī)的疾病,醫(yī)師所開具的醫(yī)保藥品都屬于報(bào)銷范圍。


      六、在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)如何享受普通門診統(tǒng)籌待遇?

      參保人員在異地就醫(yī),無需辦理轉(zhuǎn)院、備案手續(xù)即可享受普通門診統(tǒng)籌待遇,異地就醫(yī)的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、年度最高支付限額執(zhí)行我市相同政策。
      參保人員在異地所發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)用,通過醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算,參保人員只需支付個(gè)人自付部分。未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的,統(tǒng)籌基金原則上不予支付。


      七、我市職工醫(yī)保門診待遇是如何計(jì)算的?

      計(jì)算方法:門診報(bào)銷金額=(醫(yī)療費(fèi)用總額-自費(fèi)-乙類自付-起付標(biāo)準(zhǔn))×報(bào)銷比例。
      例:某退休人員在我市一級定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生門診醫(yī)療費(fèi)用4800元,其中乙類自付470元,年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)300元,本次未使用自費(fèi)項(xiàng)目。即門診報(bào)銷金額=(4800-470-300)×65%=2619.5元,所以在醫(yī)院劃卡結(jié)算時(shí)只需自付4800-2619.5=2180.5元,如果參保人該年度內(nèi)再次在門診就醫(yī),則上述公示中的起付標(biāo)準(zhǔn)300元也無需再支付,可多報(bào)銷195元。在改革之前,該筆費(fèi)用完全由個(gè)人支付,因此個(gè)人賬戶改革后門診待遇比改革前提高了。


      八、普通門診統(tǒng)籌與其他門診類醫(yī)保待遇的關(guān)系?

      符合門診慢特病、門診高值藥、門(急)診搶救待遇享受條件的參保人員,也可以同時(shí)擁有普通門診統(tǒng)籌待遇。雖然這幾種待遇對于符合條件的參?;颊呖梢酝瑫r(shí)擁有,但在單次醫(yī)療費(fèi)用中不可以由多項(xiàng)待遇重復(fù)報(bào)銷,即已進(jìn)入某項(xiàng)待遇報(bào)銷范圍的醫(yī)藥費(fèi)用,不可由其他門診待遇報(bào)銷。


      九、個(gè)人賬戶如何實(shí)現(xiàn)家庭成員共用?

      從2022年12月1日起,盤錦市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì),也就是個(gè)人賬戶可共用于參保人員本人及其配偶、父母、子女。
    參保人需關(guān)注并實(shí)名認(rèn)證“盤錦醫(yī)?!蔽⑿殴娞柡?,點(diǎn)擊下方“醫(yī)保服務(wù)”,再點(diǎn)擊“家庭共濟(jì)”,將本人個(gè)人賬戶里的余額共濟(jì)給家庭成員的參保人員,按提示操作進(jìn)行家庭共濟(jì)成員添加,添加成功后即可實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)功能。完成家庭成員身份綁定,其家庭成員即可在就醫(yī)購藥時(shí)使用其個(gè)人賬戶余額,醫(yī)保信息系統(tǒng)將自動驗(yàn)證其綁定的家庭成員。家庭成員共濟(jì)關(guān)系確定后將長期有效,如需要解除共濟(jì)家庭成員關(guān)系,則由需要解除人通過公眾號操作即可解除。


      十、職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的支付范圍是什么?

     ?。ㄒ唬﹨⒈H藛T本人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用;
     ?。ǘ﹨⒈H藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;
     ?。ㄈ﹨⒈H藛T本人及其配偶、父母、子女,購買普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用;
     ?。ㄋ模﹨⒈H藛T本人需繳納的職工高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)用;
      (五)參保人員配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)(待開展)等個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)用。個(gè)人賬戶資金可以繼承,參保人員死亡后,個(gè)人賬戶結(jié)余資金可一次性支付給合法繼承人。

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