盤錦市醫(yī)療保障局
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盤錦市醫(yī)療保障局行政執(zhí)法事項清單（2023年版）
發(fā)布時間：2023-05-08
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| 盤錦市醫(yī)療保障局行政執(zhí)法事項清單（2023年版） | |||||||||||||||||
| 填報單位：盤錦市醫(yī)療保障局 | |||||||||||||||||
| 序號 | 項目 名稱 |
執(zhí)法類別 | 執(zhí)法主體 | 承辦 機構(gòu) |
執(zhí)法依據(jù) | 實施 對象 |
辦理 時限 |
收費依 據(jù)標(biāo)準(zhǔn) |
備注 | ||||||||
| 法律 | 行政 法規(guī) |
地方 性法規(guī) |
部委 規(guī)章 |
政府 規(guī)章 |
規(guī)范 性文件 |
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| 1 | 對違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的處罰——對造成醫(yī)療保障基金損失的處罰 | 行政 處罰 |
盤錦市醫(yī)療保障局 | 基金監(jiān)管科（興隆臺醫(yī)保分局） | 【行政法規(guī)】《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（2021年2月19日國務(wù)院令第735號頒布） 第三十八條 定點醫(yī)藥機構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)負責(zé)人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責(zé)令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：（一）分解住院、掛床住院； （二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)； （三）重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費； （四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施； （五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利； （六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算； （七）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。 第四十一條 個人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月： ?。ㄒ唬⒈救说尼t(yī)療保障憑證交由他人冒名使用； ?。ǘ┲貜?fù)享受醫(yī)療保障待遇； ?。ㄈ├孟硎茚t(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。 個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的；或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。 |
公民、法人、其他組織 | 90-180日 | 不收費 | |||||||||
| 2 | 對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險、生育保險基金支出的處罰 | 行政 處罰 |
盤錦市醫(yī)療保障局 | 基金監(jiān)管科（興隆臺醫(yī)保分局） | 【法律】《中華人民共和國社會保險法》(2010年10月28日中華人民共和國主席令第三十五號頒布，2018年12月29日予以修訂） 第八十七條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務(wù)機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。 【法律】《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》（2019年12月28日中華人民共和國主席令第三十八號頒布） 第一百零四條 基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險基金支出的，由縣級以上人民政府醫(yī)療保障主管部門依照有關(guān)社會保險的法律、行政法規(guī)規(guī)定給于行政處罰。 |
【行政法規(guī)】《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（2021年2月19日國務(wù)院令第735號頒布） 第四十條 定點醫(yī)藥機構(gòu)通過下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責(zé)令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格： ?。ㄒ唬┱T導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)； ?。ǘ﹤卧臁⒆冊?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料； ?。ㄈ┨摌?gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目； ?。ㄋ模┢渌_取醫(yī)療保障基金支出的行為。 |
公民、法人、其他組織 | 90-180日 | 不收費 | ||||||||
| 3 | 對以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險、生育保險待遇的處罰 | 行政 處罰 |
盤錦市醫(yī)療保障局 | 基金監(jiān)管科（興隆臺醫(yī)保分局） | 【法律】《中華人民共和國社會保險法》(2010年10月28日中華人民共和國主席令第三十五號頒布，2018年12月29日予以修訂） 第八十八條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。 【法律】《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》（2019年12月28日中華人民共和國主席令第三十八號頒布） 第一百零四條 違反本法規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險待遇，由縣級以上人民政府醫(yī)療保障主管部門依照有關(guān)社會保險的法律、行政法規(guī)規(guī)定給予行政處罰。 |
【行政法規(guī)】《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（2021年2月19日國務(wù)院令第735號頒布） 第四十一條 個人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月： ?。ㄒ唬⒈救说尼t(yī)療保障憑證交由他人冒名使用； ?。ǘ┲貜?fù)享受醫(yī)療保障待遇； ?。ㄈ├孟硎茚t(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。 個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的；或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。 |
公民、法人、其他組織 | 90-180日 | 不收費 | ||||||||
| 4 | 對違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的處罰——對定點醫(yī)藥機構(gòu)未按規(guī)定進行管理和不配合檢查等的處罰 | 行政 處罰 |
盤錦市醫(yī)療保障局 | 基金監(jiān)管科（興隆臺醫(yī)保分局） | 【行政法規(guī)】《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（2021年2月19日國務(wù)院令第735號頒布） 第三十九條 定點醫(yī)藥機構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)負責(zé)人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理： （一）未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒有專門機構(gòu)或者人員負責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作； ?。ǘ┪窗凑找?guī)定保管財務(wù)賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料； （三）未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)； ?。ㄋ模┪窗凑找?guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息； ?。ㄎ澹┪窗凑找?guī)定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息； ?。┏痹\、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)； ?。ㄆ撸┚芙^醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。 |
公民、法人、其他組織 | 90-180日 | 不收費 | |||||||||
| 5 | 對用人單位不辦理醫(yī)療保險和生育保險登記、未按規(guī)定變更登記或注銷登記以及偽造、變造登記證明的處罰 | 行政 處罰 |
盤錦市醫(yī)療保障局 | 基金監(jiān)管科（興隆臺醫(yī)保分局） | 【法律】《中華人民共和國社會保險法》(2010年10月28日中華人民共和國主席令第三十五號頒布，2018年12月29日予以修訂） 第八十四條 用人單位不辦理社會保險登記的，由社會保險行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應(yīng)繳社會保險費數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處五百元以上三千元以下的罰款。 |
【行政法規(guī)】《社會保險費征繳暫行條例》（1999年1月22日中華人民共和國國務(wù)院令第 259 號頒布，2019年3月24日予以修訂） 第二十三條 繳費單位未按照規(guī)定辦理社會保險登記、變更登記或者注銷登記，或者未按照規(guī)定申報應(yīng)繳納的社會保險費數(shù)額的，由勞動保障行政部門責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴重的，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴重的，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。 |
公民、法人、其他組織 | 90-180日 | 不收費 | ||||||||
| 6 | 對采取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取醫(yī)療救助資金的處罰 | 行政 處罰 |
盤錦市醫(yī)療保障局 | 基金監(jiān)管科（興隆臺醫(yī)保分局） | 【行政法規(guī)】《社會救助暫行辦法》（2014年2月21日中華人民共和國國務(wù)院令第649號頒布，2019年3月2日予以修改） 第六十八條 采取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取社會救助資金、物資或者服務(wù)的，由有關(guān)部門決定停止社會救助，責(zé)令退回非法獲取的救助資金、物資，可以處非法獲取的救助款額或者物資價值1倍以上3倍以下的罰款。 |
公民、法人、其他組織 | 90-180日 | 不收費 | |||||||||
| 7 | 對參加藥品采購?fù)稑?biāo)的投標(biāo)人以低于成本的報價競標(biāo)，或者以欺詐、串通投標(biāo)、濫用市場支配地位等方式競標(biāo)的違法行為的處罰 | 行政 處罰 |
盤錦市醫(yī)療保障局 | 醫(yī)藥價格和招標(biāo)采購科 | 【法律】《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》（2019年12月28日中華人民共和國主席令第三十八號頒布） 第一百零三條 違反本法規(guī)定，參加藥品采購?fù)稑?biāo)的投標(biāo)人以低于成本的報價競標(biāo)，或者以欺詐、串通投標(biāo)、濫用市場支配地位等方式競標(biāo)的，由縣級以上人民政府醫(yī)療保障主管部門責(zé)令改正，沒收違法所得；中標(biāo)的，中標(biāo)無效，處中標(biāo)項目金額千分之五以上千分之十以下的罰款，對法定代表人、主要負責(zé)人、直接負責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員處對單位罰款數(shù)額百分之五以上百分之十以下的罰款；情節(jié)嚴重的，取消其二年至五年內(nèi)參加藥品采購?fù)稑?biāo)的資格并予以公告。 |
公民、法人、其他組織 | 90-180日 | 不收費 | |||||||||
| 8 | 對可能滅失或者以后難以取得的醫(yī)療保險基金相關(guān)資料先行登記保存 | 行政 強制 |
盤錦市醫(yī)療保障局 | 基金監(jiān)管科（興隆臺醫(yī)保分局） | 【規(guī)章】《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》（2021年6月11日國家醫(yī)療保障局令第4號頒布） 第二十六條 醫(yī)療保障行政部門在收集證據(jù)時，在證據(jù)可能滅失或者以后難以取得的情況下，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門負責(zé)人批準(zhǔn)，可以先行登記保存，并應(yīng)當(dāng)在七個工作日內(nèi)及時作出處理決定。 情況緊急，需要當(dāng)場采取先行登記保存措施的，執(zhí)法人員應(yīng)當(dāng)在二十四小時內(nèi)向醫(yī)療保障行政部門負責(zé)人報告，并補辦批準(zhǔn)手續(xù)。醫(yī)療保障行政部門負責(zé)人認為不應(yīng)當(dāng)采取先行登記保存措施的，應(yīng)當(dāng)立即解除。 |
公民、法人、其他組織 | 7個工作日 | 不收費 | |||||||||
| 9 | 對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失，無法以先行登記保存措施加以證據(jù)保全的醫(yī)療保險基金相關(guān)資料進行封存 | 行政 強制 |
盤錦市醫(yī)療保障局 | 基金監(jiān)管科（興隆臺醫(yī)保分局） | 【法律】《中華人民共和國社會保險法》(2010年10月28日中華人民共和國主席令第三十五號頒布，2018年12月29日予以修訂） 第七十九條：社會保險行政部門對社會保險基金的收支、管理和投資運營情況進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在問題的，應(yīng)當(dāng)提出整改建議，依法作出處理決定或者向有關(guān)行政部門提出處理建議。社會保險基金檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)定期向社會公布。社會保險行政部門對社會保險基金實施監(jiān)督檢查，有權(quán)采取下列措施： （一）查閱、記錄、復(fù)制與社會保險基金收支、管理和投資運營相關(guān)的資料，對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料予以封存； （二）詢問與調(diào)查事項有關(guān)的單位和個人，要求其對與調(diào)查事項有關(guān)的問題作出說明、提供有關(guān)證明材料； （三）對隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用社會保險基金的行為予以制止并責(zé)令改正。 |
【規(guī)章】《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》（2021年6月11日國家醫(yī)療保障局令第4號頒布） 第二十九條 醫(yī)療保障行政部門對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料，無法以先行登記保存措施加以證據(jù)保全，采取封存措施；采取或者解除封存措施的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)療保障行政部門負責(zé)人批準(zhǔn)。 情況緊急，需要當(dāng)場采取封存等行政強制措施的，執(zhí)法人員應(yīng)當(dāng)在二十四小時內(nèi)向醫(yī)療保障行政部門負責(zé)人報告，并補辦批準(zhǔn)手續(xù)。醫(yī)療保障行政部門負責(zé)人認為不應(yīng)當(dāng)采取行政強制措施的，應(yīng)當(dāng)立即解除。 |
公民、法人、其他組織 | 30-60日 | 不收費 | ||||||||
| 10 | 對醫(yī)療救助的監(jiān)督檢查 | 行政 檢查 |
盤錦市醫(yī)療保障局 | 待遇保障和醫(yī)藥服務(wù)管理科 | 【行政法規(guī)】《社會救助暫行辦法》（2014年2月21日中華人民共和國國務(wù)院令第649號頒布，2019年3月2日予以修改） 第五十七條 縣級以上人民政府及其社會救助管理部門應(yīng)當(dāng)加強對社會救助工作的監(jiān)督檢查，完善相關(guān)監(jiān)督管理制度。 |
公民、法人、其他組織 | 長期 | 不收費 | |||||||||
| 11 | 對用人單位和個人遵守醫(yī)療保險法律、法規(guī)情況進行監(jiān)督檢查 | 行政 檢查 |
盤錦市醫(yī)療保障局 | 基金監(jiān)管科（興隆臺醫(yī)保分局） | 【法律】《中華人民共和國社會保險法》(2010年10月28日中華人民共和國主席令第三十五號頒布，2018年12月29日予以修訂） 第七十七條：縣級以上人民政府社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)加強對用人單位和個人遵守社會保險法律、法規(guī)情況的監(jiān)督檢查。社會保險行政部門實施監(jiān)督檢查時，被檢查的用人單位和個人應(yīng)當(dāng)如實提供與社會保險有關(guān)的資料，不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。 |
公民、法人、其他組織 | 長期 | 不收費 | |||||||||
| 12 | 對納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用進行監(jiān)督管理 | 行政 檢查 |
盤錦市醫(yī)療保障局 | 基金監(jiān)管科（興隆臺醫(yī)保分局） | 【法律】《中華人民共和國社會保險法》(2010年10月28日中華人民共和國主席令第三十五號頒布，2018年12月29日予以修訂） 第七十九條 社會保險行政部門對社會保險基金的收支、管理和投資運營情況進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在問題的，應(yīng)當(dāng)提出整改建議，依法作出處理決定或者向有關(guān)行政部門提出處理建議。社會保險基金檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)定期向社會公布。 【法律】《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法（2019年12月28日中華人民共和國主席令第三十八號頒布） 第八十七條 縣級以上人民政府醫(yī)療保障主管部門應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療保障監(jiān)管能力和水平，對納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用加強監(jiān)督管理，確?；踞t(yī)療保險基金合理使用、安全可控。 |
【行政法規(guī)】《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（2021年2月19日國務(wù)院令第735號頒布） 第六條 ......縣級以上地方人民政府醫(yī)療保障行政部門負責(zé)本行政區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。縣級以上地方人民政府其他有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負責(zé)有關(guān)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。 |
公民、法人、其他組織 | 長期 | 不收費 | ||||||||
| 填表人：趙亮亮 | 聯(lián)系電話：19997877005 | ||||||||||||||||
