盤錦市醫(yī)療保障局

關(guān)于開展2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)

使用醫(yī)保基金自查自糾工作的通知

各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

為強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理規(guī)范使用醫(yī)?；鸬淖晕夜芾碇黧w責(zé)任，按照《遼寧省醫(yī)療保障局關(guān)于開展2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作的通知》（遼醫(yī)?！?025〕5號）要求，盤錦市醫(yī)保局決定在全市范圍開展2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作?，F(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、開展范圍

遼寧省醫(yī)保局制定了遼寧省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單（2025版，見附件）。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店要嚴(yán)格對照典型問題清單，對本機(jī)構(gòu)2023年1月1日至2024年12月31日醫(yī)?；鹗褂们闆r開展自查自糾。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在自查自糾過程中發(fā)現(xiàn)有清單外其他違反醫(yī)保政策的行為，一并完成自查。

二、工作步驟

（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展自查自糾。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要正確認(rèn)識、扎實(shí)開展自查自糾，對清單指出的問題逐項(xiàng)核對，對診療行為、診療費(fèi)用逐條分析，對自查自糾發(fā)現(xiàn)的問題要立行立改，對應(yīng)到結(jié)算清單的具體明細(xì)，形成自查自糾情況報(bào)告，及時退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)自我管理，舉一反三，針對其他領(lǐng)域常態(tài)化開展自查整改。

（二）報(bào)送整改情況。2025年3月10日前，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要向當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)保局報(bào)送自查自糾整改情況，包括發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)問題明細(xì)、金額以及整改措施等。違法違規(guī)使用的醫(yī)?；饝?yīng)于3月底前按規(guī)定退回。

（三）復(fù)核檢查。遼寧省醫(yī)保局將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾開展情況，列入2025年度省級醫(yī)保飛行檢查重點(diǎn)內(nèi)容。盤錦市醫(yī)保局將結(jié)合日常監(jiān)管結(jié)果、舉報(bào)線索等因素，對各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾工作進(jìn)行復(fù)核，對自查不認(rèn)真、整改不到位的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場檢查。2025年4月起，國家醫(yī)保局將對全國范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查，對自查自糾不認(rèn)真、敷衍塞責(zé)、隱瞞不報(bào)、弄虛作假的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，一經(jīng)查實(shí)，將堅(jiān)決從重處理。

三、工作要求

（一）高度重視。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要切實(shí)增強(qiáng)政治意識、提高政治站位、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌先行開展自查自糾工作，要做到措施有力，責(zé)任明確，確保高質(zhì)高效完成本次自查自糾工作。

（二）分類處置。要堅(jiān)持寬嚴(yán)相濟(jì)理念，綜合運(yùn)用協(xié)議處理與行政處罰等方式，依法分類處置。對于各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)經(jīng)自查主動退回違規(guī)使用的醫(yī)?；穑瓌t上以協(xié)議處理為主；對自查自糾后仍存在清單所列違法違規(guī)問題的，要嚴(yán)肅處理，從重處罰；對經(jīng)反復(fù)動員仍未自查到位的，將予以公開曝光，并按照有關(guān)要求，加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)信息貫通；對相關(guān)人員按規(guī)定進(jìn)行支付資格記分管理。

（三）加強(qiáng)溝通。要充分考慮醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性和專業(yè)性，加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾工作的有效溝通。針對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)診療指南、臨床路徑、專家共識等提出的意見建議，市醫(yī)保局將組織有關(guān)部門和人員認(rèn)真研究，必要時向遼寧省醫(yī)保局報(bào)告。

附件1：遼寧省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單（2025版）(附件).pdf

 附件2：遼寧省定點(diǎn)零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單（2025版）(附件).pdf

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                                2025年2月7日