盤錦市醫(yī)保按病組（DRG）付費數(shù)據(jù)

工作組工作實施細則

第一章  總則

第一條  為持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，完善按病組（DRG）付費機制，促進醫(yī)保、醫(yī)療協(xié)同發(fā)展和治理，以數(shù)據(jù)共享賦能醫(yī)療機構精細化管理，根據(jù)《關于印發(fā)按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號）有關要求，結合我市醫(yī)保工作實際，制定本細則。

第二條  醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組（以下簡稱“工作組”）是DRG付費過程中醫(yī)保部門組織的，由醫(yī)保和定點醫(yī)療機構代表共同組成的，支持醫(yī)保支付方式改革縱深推進的專項工作機制。

第三條  堅持以人民為中心，遵循公開公正、共建共享、協(xié)商一致的原則，切實落實工作組職責，提高工作效能，發(fā)揮醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能醫(yī)療機構發(fā)展的重要作用，推動DRG付費改革提質增效。

第二章  人員組成

第四條  工作組成員由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門醫(yī)藥管理、經辦機構、數(shù)據(jù)管理等相關工作同志，以及定點醫(yī)療機構代表等組成。

定點醫(yī)療機構代表由醫(yī)療機構推薦產生，主要為醫(yī)療機構院長（或分管院長）、財務、醫(yī)保等業(yè)務科室負責人。原則上每家定點醫(yī)療機構可推薦2人，形成工作組成員庫。

第五條  每年年初，醫(yī)保部門從成員庫中隨機抽取定點醫(yī)療機構代表進入工作組。抽取的代表需覆蓋不同級別、不同類型的

醫(yī)療機構，人數(shù)不少于8人，其中三級醫(yī)院不少于2人，二級醫(yī)院不少于3人，一級醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構不少于3人。

第六條  工作組實行召集人負責制，市醫(yī)保局醫(yī)藥管理相關工作負責同志擔任召集人。工作組中定點醫(yī)療機構代表任期一年，原則上不連任，可根據(jù)數(shù)據(jù)工作開展實際情況進行調整。

第三章  職責分工

第七條  工作組召集人負責工作組的建立和日常管理，指導工作組開展工作，定期召集會議，共同商討研究數(shù)據(jù)發(fā)布與應用。

第八條  工作組主要職責包括：

（一）負責DRG付費過程中數(shù)據(jù)采集、分析、公開等工作，促進信息共通共享；

（二）定期向定點醫(yī)療機構“亮家底”，包括醫(yī)?；疬\行、總額預算、DRG付費、結算清算、結余留用等信息，提高醫(yī)保工作的透明度；

（三）加強數(shù)據(jù)應用與分析，定期形成數(shù)據(jù)分析簡報，向定點醫(yī)療機構公開；

（四）收集醫(yī)療機構對于數(shù)據(jù)分析、共享公開，以及支付方式改革等方面的意見建議；

（五）醫(yī)保部門明確的其他情況。

第九條  工作組建立數(shù)據(jù)定期公開機制，通過月告知、季公布、年通報等方式，向定點醫(yī)療機構公開數(shù)據(jù)分析結果。

第十條  每月月度結算完成后，在兩定平臺上告知以下信息：

（一）上月醫(yī)療機構病例入組情況；

（二）結算清單上傳情況、清單質控情況；

（三）月結算情況等。

第十一條  定期做好數(shù)據(jù)匯總分析，每季度第二個月公布以下信息：

（一）各醫(yī)療機構醫(yī)療總費用、醫(yī)保基金使用等情況；

（二）各醫(yī)療機構出院人次、人頭人次比等情況；

（三）各醫(yī)療機構結算清單質控常見問題；

（四）按DRG付費病組入組分析等，進行醫(yī)療機構間比較。

對前后變化較大的指標、數(shù)據(jù)橫向對比偏倚較大的指標進行原因分析，及時發(fā)現(xiàn)問題，視情況向醫(yī)療機構出具問題警示清單。

第十二條  每年醫(yī)保基金清算工作完成后1個月內召開年度運行分析大會，向財政、衛(wèi)生健康等部門、定點醫(yī)療機構通報以下信息：

（一）統(tǒng)籌地區(qū)和各醫(yī)療機構基金收支以及年度清算、預算執(zhí)行情況；

（二）按DRG付費病組入組、重點病組分析等，進行醫(yī)療機構間比較；

（三）各醫(yī)療機構醫(yī)療服務效率等管理指標數(shù)據(jù)的情況；

（四）日常稽核監(jiān)管發(fā)現(xiàn)的問題，違約拒付費用等情況；

（五）其他有必要公開的數(shù)據(jù)信息。

第四章  監(jiān)督與紀律

第十三條  定點醫(yī)療機構代表的抽選、數(shù)據(jù)公開等過程，堅持公開透明、公平公正的原則，主動接受紀檢監(jiān)察部門監(jiān)督，主動接受社會監(jiān)督。

第十四條  工作組應秉持客觀公正、實事求是原則，切實履行職責，對數(shù)據(jù)分析和公開內容如實做好宣傳解釋，幫助醫(yī)療機構理解醫(yī)保政策，引導合理預期。

第十五條  嚴格遵守保密原則，對只能內部掌握不得公開的數(shù)據(jù)，工作組成員不得以任何名義、任何形式對外公開。

第十六條  嚴格遵守中央八項規(guī)定實施細則精神，遵守廉潔自律底線，不得利用工作之便謀取私利，假借工作組名義以權尋租、利益輸送等。一旦發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保部門立即解除該任期內的工作組，按照規(guī)定移送紀檢監(jiān)察機關。

第五章  附則

第十七條  強化信息系統(tǒng)支撐能力，不斷完善醫(yī)保信息平臺支付方式管理子系統(tǒng)功能，加強平臺數(shù)據(jù)應用，提高數(shù)據(jù)分析效率。