各縣、區(qū)人民政府，遼東灣新區(qū)、遼河口生態(tài)經濟區(qū)管委會，市政府各部門、各直屬機構：

　　經市政府七屆第67次常務會議討論研究同意，現(xiàn)將《盤錦市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行按疾病診斷相關組（DRGs）付費方式改革方案》印發(fā)給你們，請認真組織實施。
 

　　盤錦市人民政府辦公室   

　　2017年9月1日      

盤錦市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行按疾病診斷相關組（DRGs）付費方式改革方案

　　為進一步推進全市定點醫(yī)療機構醫(yī)保支付方式改革工作，完善醫(yī)療衛(wèi)生機構管理體制和激勵機制，控制醫(yī)療費用不合理增長，減輕參?；颊哚t(yī)療負擔，保障城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹗罩胶?，結合我市實際，制定本方案。

　　一、總體要求

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　　在全市二級以上綜合醫(yī)療機構開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)保支付方式改革，完善醫(yī)療機構費用自我約束機制、醫(yī)?；痫L險共擔機制和考核機制；進一步規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，節(jié)約醫(yī)療資源，提高參保人員受益度和滿意度；使醫(yī)療總費用和患者負擔得到合理控制，確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度安全高效運行。

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　　1.基金收支平衡，醫(yī)療費用總額控制。結合醫(yī)保基金收支預算管理制度，以基金支出預算總額為基礎，通過科學測算，合理確定付費標準，確保基金支出在可控范圍內。

　　2.尊重歷史，穩(wěn)步過渡。以我市二級以上綜合醫(yī)療機構前三年歷史病案數(shù)據(jù)為基礎，按CN—DRGs標準進行本土化疾病診斷相關分組，基于歷史費用合理測算確定病組權重和費率。

　　3.兼顧多方利益，強化質量監(jiān)管。兼顧“醫(yī)、患、保”三方利益，科學確定結算規(guī)則，通過日常考核和年終考核，加強定點醫(yī)療機構醫(yī)療質量監(jiān)管，提高參保人員受益度和滿意度，降低醫(yī)療機構醫(yī)療成本，增加醫(yī)療機構效益，減少醫(yī)保基金支出。

　　4.試點先行，分步實施。以信息化程度相對較高，基礎工作相對規(guī)范且醫(yī)療費用支出占比較高的市中心醫(yī)院作為試點醫(yī)院，完善付費方案，將成功經驗逐步向其它具備條件的醫(yī)療機構推廣使用。

　　二、實施內容

　?。ㄒ唬┰O置DRGs分組

　　以病案首頁記載的診斷及操作ICD（國際疾病分類）編碼、住院費用、患者性別與年齡、實際住院天數(shù)、離院方式等信息為基礎，進行DRGs分組。參照ICD-10（國際疾病分類第10次修訂本），將主要診斷或主要操作相似的住院病例，按照診斷類別進行初步分組；在每個診斷類別下，依據(jù)治療方式進行再次分組，具體分為“內科組”“非手術室操作組”和“外科組”三類；在此基礎上，綜合考慮患者年齡、性別、合并癥和并發(fā)癥、住院費用等因素細分為約500個DRGs組。

　?。ǘ┐_定DRGs付費標準

　　根據(jù)不同DRG權重和費率，確定各組付費標準。DRG組付費標準（住院總費用）=費率×該DRG權重。

　　1.權重：是每一病組內的例均住院費用與全部病例的例均住院費用之比,反映不同病例類型資源消耗程度。

　　2.費率：是支付各病組費用的基準值，綜合考慮年度醫(yī)保基金支出預算總額、住院人次增長等情況確定。

　　（三）明確結算規(guī)則

　　1.醫(yī)療機構按患者實際發(fā)生費用和醫(yī)療保險報銷政策規(guī)定與參?；颊哌M行費用結算。

　　醫(yī)保報銷金額=（患者住院醫(yī)療費用總額-自費費用-乙類自理費用-起付標準）×報銷比例。

　　個人負擔金額=患者住院醫(yī)療費用總額-醫(yī)保報銷金額。

　　2.醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構按月結算，年終清算。

　　醫(yī)保經辦機構按DRGs付費標準及特殊病例付費標準與醫(yī)療機構進行費用結算，超支不補，結余留用。每月將統(tǒng)籌基金應結算額的90%撥付給定點醫(yī)療機構，剩余10%作為風險保證金，年終根據(jù)考核結果確定風險保證金撥付額度。特殊病例由醫(yī)保經辦機構按以下標準與醫(yī)療機構結算：

　?。?）未入組病例按醫(yī)療機構實際墊付費用的90%結算；

　?。?）實際發(fā)生費用低于DRGs付費標準一定程度（測算后確定比例）的病例，按項目付費；

　?。?）每月實際發(fā)生費用超過付費標準一定程度（測算后確定比例）的病例按降序排列，排序靠前的部分病例按醫(yī)療機構實際墊付費用的90%結算；

　?。?）住院天數(shù)超過60日的，按醫(yī)療機構實際墊付費用的90%結算；

　?。?）精神類疾病、康復類疾病等按床日付費的病例仍按原醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行。

　　DRGs統(tǒng)籌基金結算額：某醫(yī)院當月每個按DRGs付費的病例對應的分組付費標準減去該病例個人負擔金額，得到該病例的統(tǒng)籌基金支付額，當月全部按DRGs付費病例的統(tǒng)籌基金支付額累加即為該醫(yī)院當月DRGs統(tǒng)籌基金結算額。

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　　根據(jù)DRGs付費管理的要求制定年度考核辦法，科學設定考核指標，考核采取日常考核和年終考核相結合的辦法，根據(jù)考核得分確定醫(yī)療機構風險保證金返還比例。

　　考核指標主要按照以下5個維度開展：

　　1.病案質量管理：入組率、主要診斷及編碼正確率、病案首頁數(shù)據(jù)修改率等；

　　2.醫(yī)療服務效率：病例組合指數(shù)、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)、住院人次人頭比例等；

　　3.醫(yī)療安全質量：中、低風險組死亡率等；

　　4.醫(yī)療費用控制：住院次均費用增長率、藥占比例、檢占比例、耗材占比例等；

　　5.診療行為規(guī)范：分解住院、推諉重癥、減少必要的醫(yī)療服務等。

　　通過日常審核與年度考核，促進醫(yī)療機構全面提升病例質量，加強成本管控、規(guī)范診療服務行為，保證DRGs付費方式改革工作順利推進。

　　三、實施步驟

　　（一）試點階段：在市中心醫(yī)院實行DRGs付費方式試點工作。

　　1.病案首頁質控與數(shù)據(jù)對接。

　　制定病案首頁標準與編碼升級方案，邀請DRGs疾病與手術編碼專家開展編碼人員培訓工作，醫(yī)療機構優(yōu)化病案管理流程，完善不達標的歷史病案首頁，實施DRGs付費系統(tǒng)接口改造。

　　2.付費方案制定（2017年9—10月）。

　　以本市標準化病案首頁數(shù)據(jù)為基礎，借鑒先進地區(qū)付費方案設計思路，制定本市總額控制下的DRGs付費方案，測算付費DRGs組的范圍、權重及費率，制定審核與結算規(guī)則、年終考核與清算規(guī)則。

　　3.模擬結算（2017年10—12月）。

　　按付費方案標準和要求進行多輪次、多時點模擬結算，通過實際模擬付費測算完善付費方案，確保DRGs付費系統(tǒng)正常運行。

　　4.正式結算（2017年12月）。

　　DRGs付費系統(tǒng)上線運行。同時對市中心醫(yī)院2017年的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌費用，按照DRGs付費方式重新結算，結算費用實行多退少補。

　　（二）推廣階段（2017年9月—2018年7月）：在二級以上綜合醫(yī)療機構全部實行DRGs付費方式。

　　1.病案首頁質控與編碼升級（2017年9—12月）；

　　2.付費方案修訂與數(shù)據(jù)對接（2018年1—3月）；

　　3.模擬結算（2018年4—6月）；

　　4.正式結算（2018年7月）：2018年7月起，對二級以上綜合醫(yī)療機構2018年1—6月住院費用按照DRGs付費方式重新結算，此后正式按照DRGs付費辦法結算。

　　四、保障措施

　?。ㄒ唬┘訌婎I導，健全組織。成立盤錦市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險支付方式改革工作領導小組，各部門協(xié)同配合。定點醫(yī)療機構要相應成立由院長擔任組長的改革工作領導小組，明確內設機構職責，創(chuàng)新工作方式，做好實施方案的配套措施和銜接工作。

　?。ǘ┖粚嵒A，強化管控。市衛(wèi)計委負責統(tǒng)一全市醫(yī)療機構的ICD—10、ICD—9—CM—3（國際疾病分類手術碼）疾病診斷編碼庫、統(tǒng)一臨床路徑。定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行患者入院和出院標準，按照診療常規(guī)進行操作，保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質量；根據(jù)業(yè)務需要設置專業(yè)編碼員崗位數(shù)量并配足人員，嚴格按照病案管理要求填寫首頁信息，確保病案完整、規(guī)范、準確。

　?。ㄈ┐罱ㄏ到y(tǒng)，提供支撐。市人社局負責建立完善的DRGs付費信息系統(tǒng)，實現(xiàn)病案信息上傳、DRGs分組、費用審核監(jiān)控、結算支付等功能，制定醫(yī)療機構信息系統(tǒng)接口標準。定點醫(yī)療機構要按照DRGs付費要求，完善信息系統(tǒng)建設，實現(xiàn)醫(yī)療機構和醫(yī)保信息系統(tǒng)之間的互聯(lián)互通。

　?。ㄋ模╅_展培訓，提高效率。市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險支付方式改革工作領導小組要牽頭組織開展學習培訓，對醫(yī)務工作者及醫(yī)保經辦機構工作人員進行分專業(yè)、分層次的編碼及系統(tǒng)操作培訓，提高業(yè)務熟練程度，確保DRGs付費制度改革的順利推進。

　　附件：盤錦市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險支付方式改革工作領導小組人員名單

　　附件

　　盤錦市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險支付方式改革工作領導小組人員名單

　　組  長：郭  倫  常務副市長

　　副組長：潘元松  副市長

　　成  員：邵炳南  市政府副秘書長

　　        孫雅娟  市政府副秘書長

　　        何  敏  市人社局局長

　　        崔  建  市財政局局長

　　        楊旭光  市衛(wèi)計委主任

　　        沈曉速  盤錦醫(yī)療健康產業(yè)有限責任公司董事長

　　領導小組下設辦公室，辦公室設在市人社局，負責領導小組日常工作，辦公室主任張強。